В Аппарат управления
Общероссийского объединения
медицинских работников

Заявление на индивидуальное изготовление и отправку Удостоверения по почте.
Прошу изготовить Удостоверение (пластиковую карточку) с фотографией и выслать её заказным письмом

*по Адресу (подробный адрес, включая индекс):
*Фамилия:
*Имя:
*Отчество:
*Дата рождения:    
*Контактный телефон (включая код города/оператора):
*E-mail:
Номер текущей членской карточки:
в этом поле необходимо ввести последние 7 цифр номера вашей членской карточки. на примере нужный номер подчёркнут красной линией
Фотография (3х4 на белом фоне):
максимальный размер фото не должно превышать 1.34 Mb. фотография должна быть одного из следующих типов image/pjpeg,image/jpeg
*Оплату за индивидуальное изготовление, организацию отправки и почтовые расходы в размере 297 рублей гарантирую:
*Код:  
поля отмеченные, *, обязательны для заполнения